두 종류를 모두 받는 본인부담환급금

본인부담환급금은 한 제도의 이름이 아니다. 병원이 법정 기준보다 더 받은 진료비를 돌려주는 본인부담금 환급금이 있고, 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘었을 때 넘은 만큼을 돌려주는 본인부담상한액 초과금이 있다. 2025년 진료분 초과금은 226만 2605명에게 3조 760억원이고, 1인당 평균은 약 136만원이다. 지급은 2026년 8월 31일에 시작됐다.

두 환급금은 금액부터 다르다. 본인부담금 환급금은 진료 한 건에서 잘못 받은 금액이라 몇천원에서 몇만원으로 끝나기도 한다. 본인부담상한액 초과금은 백만원 단위가 되기도 한다. 공단 조회 화면에서 환급 사유부터 봐야 하는 이유다.

1. 환급금은 진료비 심사 뒤, 초과금은 다음 해 8월 말

본인부담금 환급금은 진료비 심사에서 병원이 기준보다 많이 받은 것이 확인되면 그때그때 생긴다. 병원이 공단에 반납하고 공단이 환자에게 준다.

상한액 초과금은 1년 동안 낸 금액을 모두 합쳐야 정해진다. 여러 병원과 약국에서 나뉘어 낸 급여 본인부담금을 공단이 합치고, 진료연도의 보험료가 확정돼야 개인별 상한액이 정해진다. 그래서 2025년에 낸 병원비가 2026년 8월 말에야 확정된다. 1월에 치료를 받았다면 20달 가까이 걸린다. 그사이 병원비는 환자가 먼저 낸다.

같은 병원에서 그해 본인부담금이 최고상한액 826만원을 이미 넘긴 경우는 다르다. 병원이 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구한다. 2025년 진료분에서 공단이 미리 지급한 돈은 1846억원, 대상은 2만 7742명이다. 요양병원에는 2020년부터 이 방식을 적용하지 않는다.

2. 2025년 진료분 상한액

2025년 진료분 소득분위별 본인부담상한액

1분위: 89만원, 요양병원 120일 초과 입원은 141만원

2~3분위: 110만원, 초과 입원은 178만원

4~5분위: 170만원, 초과 입원은 240만원

6~7분위: 320만원, 초과 입원은 396만원

8분위: 437만원, 초과 입원은 569만원

9분위: 525만원, 초과 입원은 684만원

10분위: 826만원, 초과 입원은 1074만원

분위는 월급으로 정해지지 않는다. 직장가입자와 피부양자는 진료연도의 평균 직장보험료, 지역가입자는 그 세대의 지역보험료 평균이 기준이다.

급여 본인부담금을 한 해에 800만원 낸 사람으로 따져 보면 차이가 분명하다. 1분위면 711만원이 돌아오고, 4~5분위면 630만원, 10분위면 한 푼도 없다. 병원비가 같아도 돌아오는 돈은 사람마다 다르다.

3. 비급여는 상한액 계산에서 제외

상한액 계산에는 건강보험이 적용된 본인일부부담금만 들어간다. 진료비 계산서의 본인부담금 칸에 적힌 금액만 포함되고, 전액본인부담과 비급여 칸은 환자가 100%를 냈어도 포함되지 않는다.

상한액 계산에서 빠지는 것

비급여 진료비

전액본인부담금

선별급여 본인부담금

임플란트 본인부담금

2·3인실 입원료

추나요법 본인부담금

상급종합병원 경증질환 외래 진료분

작년에 병원비로 1000만원을 냈다는 말만으로는 환급액이 정해지지 않는다. 그중 400만원이 도수치료나 상급병실료였다면 상한액 계산에는 600만원만 들어간다. 결제액이 큰 사람일수록 안내문 금액이 예상보다 작게 나오는 것도 이래서다.

4. 실손보험금은 초과금만큼 환수

실손보험에서 이미 병원비를 받았다면 초과금이 그대로 남지 않는다. 대법원은 2024년 1월, 본인부담상한액을 넘는 금액은 환자가 아니라 공단이 부담하는 비용이므로 실손보험의 보상 대상이 아니라고 판단했다. 2009년 표준화 이전 약관도 보상 대상이 아니라는 결론이 나왔다.

보험사는 이 판결을 근거로 환급분을 보험금에서 빼거나 이미 준 보험금을 환수한다. 3조 760억원이 통장으로 들어가지만 일부는 들어왔다가 다시 나간다. 실손 가입자에게 실제로 늘어나는 돈은 초과금 전액이 아니라 이미 받은 보험금을 뺀 차액이다. 비급여만 실손으로 청구한 사람은 뺄 금액이 없다.

5. 지급동의계좌는 자동 입금, 나머지는 신청

지급 대상자로 확정된 226만 1271명 가운데 지급동의계좌를 등록해 둔 131만 2819명은 신청 없이 9월 2일부터 순차로 입금된다. 58%다. 나머지는 안내문을 받고 신청해야 지급된다.

안내문은 올해부터 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡 순서로 전자문서가 먼저 나간다. 전자문서를 안 쓰거나 열지 않으면 우편으로 온다. 안내문 없이도 공단 누리집과 건강보험25시 앱에서 조회와 신청이 되고, 전화는 1577-1000이다.

신청서에 지급동의계좌 항목을 체크해 두면 다음부터는 신청 절차 자체가 없어진다. 초과금이 발생하지 않은 사람도 계좌를 미리 등록할 수 있다. 대신 신청 권리는 3년이 지나면 사라진다.

6. 10월 8일부터 체납액을 먼저 뗀다

국민건강보험법 제44조 제3항이 10월 8일 시행된다. 시행일 뒤부터는 보험료나 법에 따른 징수금을 체납한 사람에게 초과금을 지급할 때 체납액만큼 공제하고 남은 돈만 줄 수 있다.

체납이 있으면 안내문 금액과 입금액이 달라진다는 뜻이다. 9월 2일 자동지급은 시행 전이라 그대로 들어오고, 10월 8일 이후에 신청해 받는 사람에게 이 조항이 적용된다. 지급이 없어지는 것은 아니다. 밀린 보험료가 먼저 정리될 뿐이다.

영수증 총액과 안내문 금액은 애초에 다른 숫자다. 실손보험에 가입해 있다면 안내문 금액과 통장에 남는 돈도 다르다. 상한액 계산에서 빠지는 금액과 실손보험 환수액을 빼고 남은 돈이 실제로 받는 금액이다.